WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DLA OSOBY, KTÓRA NIE UKOŃCZYŁA 16 ROKU ŻYCIA DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DS. ORZEKANIA       O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOLENIOWIE PRZY UL. NIEPODLEGOŚCI 1
TEL.914-18-36-08.

 Wnoszę:                                                                                           - zaznaczyć X tylko w jednej z kratek:

□  1. O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
dla osób, które nie posiadają ustalonej niepełnosprawności
□  2. O WYDANIE ORZECZENIA O PONOWNE USTALENIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
dla osób, które posiadają orzeczenie o niepełnosprawności z określoną datą ważności
□ 3. O WYDANIE ORZECZENIA O PONOWNE WYDANIE ORZECZENIA UWZGLĘDNIAJĄCEGO ZMIANĘ STANU ZDROWIA
dla osób posiadających orzeczenie, które ubiegają się o orzeczenie z tytułu zmiany stanu zdrowia
□ 4. O WYDANIE ORZECZENIA
dla osób posiadających orzeczenie wydane do dnia 30.06.2014 r., które składają wniosek w celu ustalenia znacznie ograniczonej możliwości samodzielnego poruszania się, tj. spełnienia przesłanek określonych w art. 8 ust. 3a pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm).
W przypadku zaznaczenia pkt 4, do wniosku należy dołączyć stosowne oświadczenie.

 Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami odpowiadając na wszystkie pytania !           

Nr wniosku: PZON.8321.2.                                                 Goleniów, dnia .........................................
			        (uzupełnia urzędnik)

IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA ..................................................................................................................................
Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka (akt urodzenia, dowód osobisty, legitymacja szkolna lub paszport ) ............................................................ ……………………………………………………………….
PESEL ......................................................................................................................................................
Data urodzenia, miejsce urodzenia ..........................................................................................................
Adres zamieszkania/pobytu ......................................................................................................................
Adres zameldowania ...............................................................................................................................

IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
………………………………………………………………………………………………………………………
Nr i seria dowodu osobistego ……………………………………………………………................................
Data urodzenia, miejsce urodzenia...........................................................................................................
PESEL ......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania/pobytu   ....................................................................................................................
Adres  zameldowania ...............................................................................................................................
Numer telefonu przedstawiciela ustawowego…………………………………………………………………..       
 Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności, w celu: (właściwe zaznaczyć X )
□ 1. Zasiłek pielęgnacyjny,
□ 2. Świadczenie pielęgnacyjne,
□ 3. Inne, jakie ………………………………………………………………………………………………..
oraz uzyskania wskazań dotyczących w szczególności:
□ 4. Konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie,
□ 5. Korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki,
□ 6. Spełnienia przesłanek określonych w art. 8 ust. 3a pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca       
       1997r. Prawo o ruchu drogowym
□ 7. Prawo do zamieszkania w oddzielnym pokoju

GŁÓWNY CEL WNIOSKU (tylko jeden pkt) nr: ………......

Uzasadnienie wniosku:
1. Sytuacja społeczna: stan rodziny (odpowiednie zaznaczyć X i uzupełnić)
□ pełna, liczba dzieci w rodzinie ……………………………
□ niepełna, liczba dzieci w rodzinie ……………………….. 
•	dziecko uczęszcza do przedszkola: ogólnodostępnego*, integracyjnego*
             w wymiarze .............................godzin dziennie*, ............... tygodniowo*;
•	dziecko nie uczęszcza do przedszkola*;
•	dziecko uczęszcza do szkoły: ogólnodostępnej*,  integracyjnej* specjalnej*, z internatem*,
 
2. Występujące ograniczenia dziecka w zdolności do wykonywania codziennych czynności związanej z samodzielną egzystencją……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Zakres koniecznej opieki lub pomocy innych osób, odpowiednio do wieku dziecka: ………………………………………………. .…………………………...........................................................
…...............................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1.  □ składałem wcześniej wniosek o wydanie orzeczenia. Jeżeli „TAK” to     
     kiedy.................................................................  z jakim skutkiem...............................lub
    □ nie składałem uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności
2. □ może lub  □ nie może dziecko przybyć na posiedzenie składu orzekającego

3. □ zostałem pouczony o treści art. 41 § 1 Kpa (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.), tj.: w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu, w tym adresu elektronicznego oraz jestem świadomy, że w razie zaniedbania obowiązku określonego w § 1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

Oświadczam, że:
- dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy: art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm), tj.
kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3,
- złożona dokumentacja w celu wydania orzeczenia jest autentyczna i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów: art. 270 § 1 wyżej przywołanej ustawy, tj. kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.              
                            
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Goleniowie informuję, że w dniu 25 maja 2018 r. weszło w życie rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz została uchylona dyrektywa 95/46/WE ( zwane dalej:,, ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych’’).
W związku z powyższym klauzula informacyjna dotycząca ochrony danych osoby jest umieszczona w postaci wywieszki na tablicy ogłoszeń       w naszej siedzibie i na stronie BIP urzędu.
Złożenie wniosku jest jednoznaczne z akceptacją wyżej wymienionej klauzuli.

……………………………………………………………………………………………………………………
                                         Data i podpis przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić

 W załączeniu do wniosku OBOWIĄZKOWO proszę dołączyć:
1.	Czytelnie podpisany oryginał powyższego wniosku (dokładnie wypełnić każdą rubrykę),
2.	Oryginał zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wydanego dla potrzeb zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności (dokument jest ważny przez 30 dni od daty wystawienia przez lekarza),
3.	Kserokopie wszelkiej dokumentacji, potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ na ustalenie stopnia niepełnosprawności np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, konsultacje specjalistyczne, historia choroby, opinie, opis zdjęć RTG, EKG, EEG itp. - przyjmujemy wyłącznie kserokopie wraz z oryginałami do potwierdzenia zgodności lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez organ wydający dany dokument.

................................................
(miejscowość, data )

....................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)1 
...................................................................
.(nr PESEL)

OŚWIADCZENIE 
o miejscu pobytu stałego

	Pouczony/a o treści art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2012 r. o ewidencji ludności, zgodnie z którym pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania oświadczam, że moim miejscem pobytu stałego/ miejscem pobytu stałego dziecka/ miejscem pobytu stałego osoby w imieniu której składam wniosek2 jest:

…………………………………………………………………………………………………				            (adres miejsca pobytu stałego)

Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr. 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia.

.....................................................................................................................................................
     (podpis)

1 Osoba, której dotyczy wniosek o wydanie orzeczenia.
2 Niepotrzebne skreślić.